庞雪峰医生的科普号

自1990年代中期，欧洲有许多学者发现，在某些心力衰竭合并左心室传导延迟而造成心肌运动不同步的患者，同时给予左心室及右心室电刺激，将可改善心脏功能及临床症状。接着在短时间之内，一种全新的治疗方法名为心脏再同步化治疗（CRT）被发展出来，并经由临床研究验证后，成为心力衰竭治疗的选择之一。在这个发展过程的中，CRT创下三个第一：第一个非药物治疗心力衰竭的方法，并接受了大型临床研究与安慰剂组对照；第一个针对某一部分的心力衰竭患者的治疗，而非针对所有心力衰竭患者；第一个先针对人体做研究，随后才有动物研究资料的治疗。一般而言，长期心脏再同步化治疗3至6个月后，左心室收缩末期及舒张末期容积大约可以减少百分之十。比较特别的是，如果突然停止再同步化治疗，心室容积减少的改变不会马上消失而恢复到治疗前的状态，而是可以“保持战果”一段时间。这代表了再同步化治疗是透过“重构”（remodeling）而改变心室容积，而不是经由每一个心动周期独立改变收缩舒张功能后带来的心室结构上的变化。早期的一些研究数据已经显示心脏再同步化治疗可以改善症状及减少再住院率。2004年年中发表的COMPANION研究，是一个探讨死亡率的最大型研究，比较再同步化治疗（CRT）及再同步化治疗合并植入性自动除颤器治疗（CRT+ICD）是否优于标准心脏衰竭药物治疗。结果CRT组患者的死亡率减少百分之二十四，CRT+ICD组患者的死亡率则减少百分之三十六（p=0.004）。虽然CRT贡献了三分之二的效果，但是CRT组在死亡率上的好处却未能达到统计上的标准（p=0.06）。2005年发表的CARE-HF临床研究，入选超过800位纽约心脏功能分级第三或四级的心力衰竭患者，比较CRT的效果，但是本研究中没有设ICD治疗组。结果发现，CRT可以减少死亡率至少百分之三十（p<0.002），但是此效果必须在接受治疗十二个月后再出现，而且随着时间增加而效果更显著。近年来发表的REVERSE临床研究，以及MADIT-CRT临床研究，皆尝试探讨将心脏再同步化治疗用于纽约心脏功能分级第一至二级的轻度心力衰竭患者。结果发现在这些轻度心力衰竭患者，使用心脏再同步化治疗后，仍然可以逆转心力衰竭心室重构现象、减少因心力衰竭第一次住院的机会；甚至提升心力衰竭存活率。目前所有的临床研究皆使用心电图上QRS宽度作为筛选心脏收缩不同步心力衰竭患者的依据。但是QRS宽度这个指标本身并不是机械性不同步的指标，而且有愈来愈多的证据显示，机械性不同步指标对CRT治疗的长期疗效有更好的预测能力。所以，有可能某些病人虽然有宽大的QRS宽度，但是却没有实质的心收缩不同步，自然CRT治疗不会有效；也有可能病人心电图上QRS宽度完全正常，但是却有与其它QRS延长的患者相似的收缩不同步现象。事实上，大约有百分三十的心力衰竭合并正常QRS宽度的患者有临床上显著地机械性收缩不同步。最近已有许多研究，利用心脏超声或核磁共振扫描等仪器，寻找机械性不同步的测量指标。目前已有许多藉由心脏超声发展出来的各种指标，希望能够术前筛选出对心脏再同步化治疗有效的心力衰竭患者。心脏再同步化治疗心力衰竭患者，已经过许多大型临床研究验证，是一种有效的新兴治疗方式。虽然有接近三成接受治疗的患者无效，但相信不久的将来，有更多更合适的机械性不同步测量指标被研发及使用后，可以更提升再同步化治疗的成功率及治疗效

许多患者对射频消融治疗各种心动过速心存疑虑，或者夸大了风险，或者低估了难度。由于心律失常是心脏生物电的异常，肉眼无法看见，介绍起来比较抽象，很难用语言让患者有直观的了解。为便于广大患者准确地理解自己所患心律失常进行导管消融的难度和风险，特地在这里讲解一下。 许多阵发性室上性心动过速（一般简称为 室上速）的患者对自己的消融手术充满担心是完全没有必要的。事实上，室上速的消融是所有从事导管消融的医生的最基本的入门手术，好比是普外科的阑尾手术，一般3甲医院都可以完成。不同医生之间水平的差异主要表现在手术时间的长短和患者痛苦程度的轻重。高水平的医生一般完成一台室上速的消融只需要患者在手术台躺30分钟-1小时不等。而且，少数医生还可以完全通过一侧股静脉完成手术，这样就不需要在颈部、胸部或者两侧大腿根部穿刺，而只需要一侧大腿根部即可，也不穿刺动脉，术后恢复快，6小时即可下地。 个别患者的病灶（一般是旁路或者慢径路）可能会靠近一个叫希氏束的关键组织，消融时相对来说容易造成房室传导受损，严重的需要安装起搏器，但其实对于经验丰富的医生来说也是比较安全的，极少发生三度阻滞。 比较困难的还有外膜旁路，但一来极为少见，二来如果是左侧的外膜旁路，对于稍微经验丰富的医生也可以很容易地通过冠状静脉消融成功。 房速、房扑的消融相对来说也比较简单，手术成功率和耗时取决于医生的经验水平。比较麻烦的是做过复杂先天性心脏病外科手术之后的某些患者，如果发生特殊的瘢痕性房速，消融相对比较困难。特发性（也就是心脏超声、CT等检查没有发现器质性心脏病的患者）的室速难度差别较大， 一般常见部位的消融成功率高，但特殊部位的室速则可能比较困难。 房颤的消融目前比较困难，最大的难题是病灶广而且顽固，难以消融彻底。 总体来说，年纪越大、病史越长、左房越大、饮酒时间越长以及合并糖尿病、扩张性心肌病等的患者，成功率就越低。 器质性室速是导管消融中难度最大、风险最高的手术，国际上总体来看也只有极少数顶级医院的个别医生能够掌握，患者在接受消融前应该进行充分的了解。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 女22岁，2009年大学入学体检发现早搏，一直未系统治疗，12年1月13日做动态心电图，发现24小时总心搏数116654，室性心搏24846（21%），室上性心搏0（﹤1%）。室性（V,F,E,I）单发的心搏数24844，成对的心搏数1，二联律心搏数195，短暂心动过速总计0次心搏0。解释为：窦性心律，频发室性早搏（部分成对部分呈阵发性二联律），T波改变。 未系统治疗过，只短暂吃过美心律。 这种情况是否一定要做消融手术？吃药能不能控制？中国医科大学附属第一医院心血管内科庞雪峰：您好：您的动态心电图是三模拟导联的。看后的几个问题：您窦性心律略快，24小时大于10万次，室早考虑为单源性的，但由于三模拟导联无法通过动态心电图定位。如有12导联均有早搏的普通心电图可基本对此室早粗略定位。消融可能是唯一根治的方法。大学寒暑假欢迎来沈阳中国医科大学第一医院行消融治疗。价格2万到3万。吃药可选用倍他乐克、美西律。但疗效差、有副作用、停药复发。患者：谢谢您！我再去做一个12导联心电。中国医科大学附属第一医院心血管内科庞雪峰：看了心电图，您提供的是长标Ⅱ导联心电图，室早很频发，有利于手术。仍然没提供12导联同步心电图。呵呵。患者：庞大夫：不好意思！我再问问，您说的是十二导联动态心电图还是十二导联普通心电图？上面这个图我去医院说要做十二导联心电图，他就给我做的这个。中国医科大学附属第一医院心血管内科庞雪峰：这应该是流出道室早，应该可以消融。由于没有V1 V2 V3 导联的室早图形，但V5 V6 导联看是左束支阻滞图形，应该为右室流出道间隔区室早，手术把握还是比较大的，2万元基本够用。但流出道早搏有失败风险，主要考虑早搏可于心外膜起源。欢迎就诊。患者：谢谢！祝您春节愉快！中国医科大学附属第一医院心血管内科庞雪峰：客气，同样的祝福送给您。

人的一生中或多或少都曾感觉过心慌、心跳，影响工作及生活，严重时可导致心绞痛、气紧、休克、晕厥、甚至猝死。心律失常是其中一个关键的原因。 心脏的激动起源于窦房结，窦房结相当于心脏跳动的“司令部”，依次下传至心房、房室连接处、左右束支及蒲肯野氏纤维和心室肌，使心脏整体激动。当激动的产生或传导发生异常时，就使心脏活动的频率和节律发生紊乱，称为心律失常。有如发电厂、发电机、电线和电灯一样，其中一个环节出问题，电灯就不能发光。 心律失常的治疗有心理治疗、药物、外科手术和心导管射频消融四种方法。心理治疗是基本治疗方法，但主要针对症状比较轻微、危险性比较小的心律失常，如：房性早搏、室性早搏、窦性心动过速等。药物治疗是一种治标的方法，需长时间维持用药，且可能出现药物的副作用和药物的致心律失常作用，有些药物虽可减少心律失常的发生但却使病人死亡增加。外科手术需开胸，创伤大，目前已极少使用。随着医学技术的不断进步，目前可通过介入治疗方法治疗许多心律失常，其中射频消融术可以根治许多快速性心律失常。 射频消融术是在X光血管造影机的监测下，通过血管，把电极导管送入心脏，先检查确定引起心动过速的异常结构的位置，然后在该处局部释放高频电流，在很小的范围内产生高温，通过热效能，使局部组织内水分蒸发，干燥坏死，达到治疗目的。由于射频电流对心肌局部造成损伤非常局限，约3－4毫米直径范围及深度，不会影响周围正常心肌组织，故患者术中一般无明显不适。手术大多于1小时左右完成，患者一般两到三天即可出院。 一般来说，下列心律失常可用心导管射频消融来进行治疗： 1.阵发性室上性心动过速 心慌突发突止，每次持续数分钟至数小时不等，发作时心电图可明确诊断； 2.预激综合症 大部分平时普通心电图就可明确诊断，如伴有心慌或房颤则应行射频消融； 3.心房扑动和房性心动过速 心慌为主要表现、发作时心电图可明确诊断； 4.特发性室性心动过速 无其它器质性心脏病，心慌时常伴有头昏，有时有晕厥； 5.心房纤颤包括阵发性和持续性，反复心慌，易产生血栓而使脑卒中发生率明显增加。目前房颤射频消融成功率没有其他类型心动过速成功率高，但仍是房颤的一种重要治疗手段； 6.室性早搏 症状明显频发室性早搏，经药物控制不佳者。射频消融术是迄今发展最迅速，广为医患双方接受的新技术。目前射频消融术已从原来的二维定位技术发展到今天的三维定位技术，就如卫星定位系统一样，能够更准确找到心律失常的根源，提高治愈率，减少病人接受X线的量。它是一种根治性治疗，故术后无需再服药，一切生活、工作过程将恢复正常，且是一相对安全的治疗方法，主要并发症为局部出血、血栓形成、房室传导阻滞、心包压塞；其并发症发生率在1％左右